Prenumele (Name):

Numele (Surname):

Localitatea (Town):

Strada și nr. de casă (Street name, house number):

Codul poștal (Postal code):

Nr. de telefon (Phone number):

Numărul coletelor (Number of packages):

Data ridicării (Pickup date):

Nr. contului pentru returnarea avansului (Your bank account number): *

Adresa dvs. de e-mail: